當前位置: 首頁 ? 政策動態 ? 林輝煌:公立醫院私有化:動力與困境

林輝煌:公立醫院私有化:動力與困境

[摘要]  確保醫療服務的效率和公平,是每個國家進行醫療改革的基本目標。按照新自由主義的理念,實現這些目標的一個重要舉措是對公立醫院進行私有化或變相私有化的產權改造。然而,從中國及全球的醫療改革實踐來看,公立醫院私有化并未達到預期的效果。醫療服務因為信息高度不對稱很容易導致市場失靈,公立醫院私有化不僅沒能提升醫療效率,反而強化了醫療排斥效應。維持醫療服務的公益性需要強有力的政府干預,而對于政府而言,控制醫院的產權是推行醫療政策最為有效的手段之一。

作為一個全球性的難題,醫療改革與每個人的切身利益息息相關。“人的一生幾乎沒有任何一個方面像醫療保健的稀缺性這樣一個基本的經濟問題那樣扣人心弦。”①世界衛生組織認為,各國衛生改革和發展的目標應當是:“通過改善醫療衛生服務的可及性、服務質量、服務效率和健康公平性,從而提高人群的健康水平、疾病風險分擔水平和對醫療衛生服務的滿意度。”②由此可見,確保醫療服務的效率和公平,是每個國家進行醫療改革的基本目標。按照新自由主義的理念,要實現醫療改革的這些目標,一個重要的舉措是對公立醫院進行私有化或變相私有化的產權改造。然而,從中國及全球的醫療改革實踐來看,私有化改革似乎并未達到預期的效果。

一、公立醫院私有化的內在動力

對于中國公立醫院的批評,主要集中在它的行政化、壟斷性和無效率等方面。公立醫院作為公有產業,長期以來實行行政化的管理體制,衛生部門可以對醫院的人事安排、運行體制進行直接的干預。這一批評實際上也得到政府自身的認可,并將公立醫院的去行政化列為改革的重點③。到2012年年底,中國公立醫院占醫院總數的57.76%,公立醫院的衛生人員、床位數、診療人次分別占總數的82.16%、86.01%、90.05%④。這些數據顯示,中國的公立醫院在醫療市場上具有絕對的壟斷地位,可以利用其強勢地位在醫療服務市場中獲得最大收益⑤。一方面由于公立醫院內部的行政化和外部的壟斷性,政府缺乏對它的強制性預算控制,最終導致整體醫療服務的無效率⑥。

肇始于西方而后流行于全球的新自由主義思潮,是由一系列基于市場具有自我糾錯功能,能夠有效分配資源并更好地為公共利益服務的觀點組成,倡導在各種經濟改革中推行私有化和自由化⑦。按照新自由主義的解釋,公立醫院存在的種種問題,最終都可以歸結到產權上,因此,產權改革被視為公立醫院改革的核心,2003年宿遷的醫療改革就是典型的案例⑧。

為了克服醫療財政壓力和醫療資源短缺的問題,改革開放以來,中國政府對醫療服務體系進行了持續的改革,基本的思路就是引入私有資本,推動公立醫院的私有化或變相私有化。1985年,允許將私有資本引入衛生保健行業,實行與市場價格掛鉤的病患付費機制。1989年,明確了公立醫院的國有企業地位。自2000年衛生部等八部委聯合發出《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》以后,各地紛紛嘗試進行公立醫療機構的產權制度改革,特別是在2002年國家經貿委等六部委聯合發出《關于進一步推進國有企業分離辦社會職能工作的意見》之后,大量的企業醫院通過產權改革與國有企業分離。在企業醫院改制的浪潮帶動下,各部委和各級地方政府所屬的醫療機構也開始推行產權改革。2005年后,地方政府進一步推動服務外包和更加激進的,接近私有化的改革⑨。

2009年,《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的發布揭開了新一輪醫療改革的序幕。該《意見》明確規定,“國家制定公立醫院改制的指導性意見,積極引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組。穩步推進公立醫院改制的試點,適度降低公立醫療機構比重,形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局”⑩。隨即,《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知》發布,提出“要積極穩妥地把部分公立醫院轉制為民營醫療機構”11。2010年,衛生部等五部委聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》,要求“省級衛生行政部門會同有關部門,按照區域衛生規劃和區域醫療機構設置規劃,確定公立醫院轉制的范圍、條件、程序和配套政策措施,積極穩妥地把部分公立醫院轉制為非公立醫院”。根據中央的規定,各省也制定了相應的政策,推進公立醫院的產權改革12。例如,2009年,廣東省人民政府辦公廳《關于加快廣東省民營醫療機構發展的意見》明確“鼓勵社會資本以收購、兼并、托管等形式,參與公立醫療機構的轉制重組”13。

公立醫院私有化大致可以分為兩類。14第一類是混合所有制模式,是指將公立醫院一部分的所有權轉讓給民營資本,由政府和企業共同經營公立醫院。我們也可以把這種模式稱為半私有化,這以河南的改革最為典型。1997年1月,新鄭市第一人民醫院在全國率先進行了改制,新鄭華信公司以現金形式出資,占股本總額的62.8%;新鄭市衛生局代表國有股權,以原有固定資產入股,占37.2%,實行董事會領導下的院長任期負責制。2000年7月5日,新鄭市中醫院完成改制,當地的企業家趙培林以1100萬元的價格獲得中醫院66.7%的股份,成為該院的董事長和法定代表人。河南省大規模的公立醫院私有化改革發生在2004年以后,截至2005年年底已經有150多家縣市級以上醫院完成了改制。

第二類是所有權轉讓模式,是指將公立醫院的所有權整體轉讓給民營資本,由企業獨立經營。按照新自由主義的理念,這種私有化模式是最徹底的產權改革,因此備受推崇。2003年,在地方政府官員的主導下,江蘇宿遷的大量公立醫院被改制。然而十年之后,由于整體醫療發展水平較低,宿遷市決定斥資18億元重建一所公立醫院,希望能夠促進當地醫療事業的發展。2004年,山東菏澤曾因一口氣推動了五家公立醫院私有化而在醫藥衛生界小有名氣。然而出人意料的是,菏澤醫改進行一年之后,五家醫院非但沒能實現初衷,反而不得不由當地政府逐一派駐工作組重新接管,處理與投資方解除合同事宜15。

從公立醫院私有化的實踐來看,地方政府是最主要的推動者。表面看來,引入民營資本對公立醫院進行改造是為了提高醫療效率,然而根本的動因其實是為了緩解地方政府的財政壓力。這就可以解釋為什么私有化最激進的樣本往往都發生在經濟相對落后的地區,例如江蘇宿遷、山東菏澤等。另一方面,資本也是推動公立醫院私有化的主要力量,為了追求利潤,資本努力迎合政府對公立醫院進行改制的需求,并且常常能夠以低于實際的價格水平收購公立醫院。

實踐表明,絕大多數的公立醫院改制都是因為衛生經費緊張,地方政府為了減輕財政負擔而將公立醫院推向市場。對包括醫療在內的社會事業一度不斷縮減預算,是因為社會事業并不能直接產生經濟效益,甚至被認為是一種財政“包袱”。在財政吃緊的落后地區,公立醫院私有化實際成為地方政府“甩包袱”的一個辦法。16宿遷的公立醫院私有化正是在這種邏輯下展開的。“在這樣的改制過程中,政府是最直接的獲益者,可以通過改制盤活醫院的資產,套現過去五十年政府在醫療領域的積累,減輕地方財政壓力。”17山東菏澤的公立醫院私有化也是出于相同的原因:2003年市立醫院虧損200多萬元,市三院虧損306萬元,每年市政府要給這些醫院撥款補貼,是一項不小的財政負擔18。

需要指出的是,在推動公立醫院私有化的過程中,不同層級的政府部門實際上是存在利益沖突的。按照我國現有的醫院管理體制,醫院同時受到本級衛生部門和上級衛生部門的管理,且以本級衛生部門的管理為主,而衛生部門則受制于本級地方政府的控制,因此一旦地方政府要推行公立醫院私有化,上級衛生部門實際上并沒有能力進行阻止。例如,河南省衛生廳對地方政府大規模開展公立醫院私有化是不支持的,甚至出臺相關的紅頭文件予以制止,但是依然不起作用。河南省衛生廳的一位官員指出:“各地醫院的改制方案通過批準后,只需報省級衛生行政部門備案。當地政府已將醫院賣了出去,衛生部門還不知道,即使知道了,也無權進行干涉。”19筆者在山東省衛生廳調研時獲知,對于當年菏澤將公立醫院私有化的行為,省衛生廳很長一段時間都被瞞在鼓里20。由此可見,公立醫院私有化的主要推動者是地方政府而不是衛生系統。

從國外的經驗來看,政府的財政壓力同樣是公立醫院私有化的主要動力。當經濟不景氣的時候,政府往往試圖通過私有化政策來緩解財政壓力,同時增加私有資本投資來刺激經濟活動。“事實上,處在私有化進行時的國家,通常是陷入財政困境的。”21以德國為例,在20世紀90年代中期以前,其醫院體系是以公立醫院為主、非盈利醫院為輔,由國家財政和法定醫療保險對醫院提供大部分的財政保障,基本實現了醫院投資和運營經費全覆蓋。然而,隨著德國醫療服務成本不斷上升,政府的財政壓力倍增,國家開始加快對原有公立醫院的私有化改造22。

有賣方,還需要有買方。正是出于對利潤的追求,資本對收購公立醫院有著濃厚的興趣,從這個意義上講,資本也是推動公立醫院私有化的一大動力。毋庸置疑,資本天然的是以利益為導向,追求利潤最大化是公立醫院私有化的必然結果之一,這使得我們有理由擔心基本醫療服務供給是否會受到消極的影響23。《中國民營醫院發展報告(2014)》指出,醫院的非營利性和資本的逐利天性之間存在根本的邏輯悖論24。

幾乎所有的醫療機構投資者最關心的都是在當前市場競爭和監管條件下盡快收回投資。據江蘇沭陽某醫院院長稱,現在醫院的利潤率一般都在50%以上,投資醫院一般兩年就能收回投資25。從公開的數據來看,社會資本控股的綜合性醫院幾乎都是大幅盈利的。例如,在2013年宿遷醫院有68172萬元收入,其中凈利潤有8340萬元;儀征醫院有20960萬元收入,其中凈利潤有7845萬元26。如此高的利潤回報率,自然會吸引大量資本介入公立醫院的改制。

一方面,地方政府希望將效益不高但負擔重的公立醫院私有化;另一方面,民營資本希望盡可能快地收回投資因而更希望收購原本效益就不錯的醫院。在地方政府和資本相互博弈之下,常見的結果是地方政府將一個較好的醫院和幾個較差的醫院一起私有化,或者將較差的醫院私有化的同時以優惠的條件向資本出讓一塊土地供其開發,以此確保資本的利益。

事實上,有時候即使公立醫院運營得不錯,也可能被私有化,這主要是基于一種“私有比公有好”的觀念。在當前中國的改革思路中,這種意識形態正在被越來越多的政界人士和學者所接受,以至于“私有化率”或“民營化率”甚至成為評估醫療改革的一項重要指標。實際上,私有化正是新自由主義思潮的一個核心理念,受到世界銀行和國際貨幣基金組織的推崇和推廣,從而對很多國家的國有企業改革產生影響。例如,韓國的國有鋼鐵企業比很多美國的私有企業同行還有效率,但國際貨幣基金組織依然敦促韓國將其私有化;法國的國營電氣公司也面臨私有化的壓力,盡管私有化不會使其降低成本或提高質量27。

二、公立醫院私有化與醫療效率

推動公立醫院私有化的理由多種多樣,但是從改革者所宣揚的目標來看,基本上可以概括為兩類:一是提高醫療效率,二是確保醫療公平。從醫療效率來看,并沒有足夠充分的證據顯示民營醫院要絕對優于公立醫院,因此公立醫院的私有化或變相私有化并不必然帶來效率的提高。相反,有證據顯示,公立醫院私有化更有可能造成過度醫療,并且也不會減少醫療腐敗的發生。

?(一)私有化提升醫療效率?

按照某些新自由主義倡導者的說法,民營醫院(尤其是營利性醫院)擁有更高的效率。然而從全球的醫院產權分布來看,發展民營醫院并不是多數國家的首選。經驗地看,當前全世界共有100多個國家選擇以公立醫院為主體的醫療服務保障模式28。加拿大98%的醫院是公立的;法國公立醫院占全國醫院數量的65%,非營利醫院占16%,營利醫院占19%;德國公立醫院占三分之一;荷蘭法律不允許有營利醫院;瑞士46%的醫院為公立醫院,32%的醫院為非營利醫院,22%的醫院為營利醫院;美國公立醫院占全國醫院數量的25%左右,非營利醫院占60%29。在香港,公立醫院的市場份額占到整個醫療服務市場的95%以上,其醫生和護士都是公務員30。由此可見,并不存在一個最優的比例來劃分公立醫院和民營醫院,大量發達國家和地區依然存在高比例的公立醫院。

通過對贊比亞的衛生狀況進行調查,學者們發現該國東部省份在開展醫療衛生私有化改革三年后,整體的醫療保健服務水平下降了31。從德國公立醫院私有化的實踐來看,效果也不是特別理想。從德國政府提供的各項客觀指標來看,雖然私有化改革在一定程度上降低了德國政府的財政負擔,但是呈衰退趨勢的醫療服務體系與其國內不斷上升的醫療需求嚴重脫節32。

實際上,在多數公共服務中,產權私有化并不一定就能夠提供更高效率的服務,反而可能導致效率的降低。“以下假定并不存在,即在公共、營利和非營利性服務提供者中,某一類提供者可能會比其他提供者都好。公共醫療機構也可以是非常有效率的。”33按照新自由主義的理念,當產權轉移給私有部門,企業就會把重點放在效率上,這意味著政府對企業的控制權將與企業市值呈負相關。然而,有國外學者對大量私有化企業樣本進行研究發現,較高的政府控制權不僅沒有降低企業市值,相反,政府控制的企業似乎比全面私有化企業的市值更高34。

需要指出的是,雖然私有化不一定會提升效率,但是這不意味著私有化沒有受益者。一方面政府在短期內獲得了國有資產的變現收益,另一方面資本也有盈利的空間。那么資本的盈利空間來自哪里呢?主要就來自于就業和福利的縮減以及消費者更高的購買成本。對全球308家私有化企業的調查顯示,有78%的私有化導致了失業35。即使私有化暫時為地方政府省了錢,但這些錢主要是從員工的工資和福利中省出來的36。另外,私有化往往也會帶來消費品的大幅度提價,這在醫療領域尤為常見。最新的一項調查研究表明,私有化往往會普遍地“加重公眾長遠的負擔”37。

2004年,山東菏澤將5家公立醫院私有化之后,一家醫院的醫生指出,醫院的藥價上漲了幾十倍。據調查,私有化后的醫院存在很多“藥品購價嚴重不實”的項目:電視胃腸機購進價為124萬元,但實際價值不超過50萬元;內窺鏡檢查儀發票購價為22萬元,市場價只有不到5萬元;阿奇霉素針劑采購價每支為24.05元,實際市場價值只有4元;奧肝肽進價為32.26元,實際價值只有1.7元。這些儀器的使用和藥品出售都是按照采購價加利潤攤在消費者身上,直接增加了消費者的就醫成本38。作為收購方,上海道勤公司不僅沒有兌現當初的承諾——修建1000多平方米的病房大樓、投資1700萬元購買設備,相反,醫院職工的待遇普遍下降了20%,各種福利也都打了折扣,中級以上職稱的大夫走了20多個,醫院不僅沒有發展,反而倒退了。2005年7月3日,上海道勤控股股份有限公司將其80%的股權以3200萬元的價格轉賣給香港寶福公司。寶福公司接管后,由于各項工作依舊沒有理順,致使1000多名職工直接到菏澤市政府上訪申請將醫院收回。某改制醫院的職工甚至停診一周,另外兩個醫院的部分員工開始到山東省委省政府上訪。在多方調解無效后,菏澤市政府只好決定終止與上海道勤公司的合作協議39。由此可見,私有化不僅沒能改善醫院的醫療條件,反而因為損害職工與民眾的利益而遭到抵制,最終只能由政府來接手這個“燙手的山芋”。

如果擴大對效率的理解,不僅將資本收益的擴大視為效率,同時也將公眾收益的提升視為效率,那么私有化對整體效率的影響可能會更令人悲觀:因為私有化而導致的失業和社會不安所產生的社會效率的損失可能要遠遠高于私有化所創造的經濟價值40。

?(二)過度醫療與腐敗

前文列舉的證據顯示,在整體醫療效率上,民營醫院并不一定高于公立醫院。公立醫院的私有化或變相私有化,在高額利潤的驅動下,更有可能導致過度醫療和腐敗的發生,而這與提升醫療效率的追求恰好背道而馳。

過度醫療是醫療無效率的典型表現,直接導致病人醫療費用不必要的增長。大量證據表明,民營醫院常常誘導消費,而政府則缺乏干涉,從而導致更高的醫療成本,這些成本最終都會轉嫁到納稅人的頭上。在馬來西亞,對藥品和醫院等基本醫療服務實行私有化之后,不僅醫療服務水平沒有提高,醫療保健成本反而大大增加41。

美國是醫療市場化程度較高的國家,有大量的民營醫療機構提供醫療服務,然而美國的醫療效率并不高,過度醫療的問題非常嚴重。美國的一位學者測算了人均醫療費用與工作時間的關系:20世紀60年代,美國人均醫療費用為197美元,普通工人只要工作78個小時,相當于一份全職工作從年初干到一月的第二個工作周,就能交一年的人均醫療費用(其中包括所有的兒童和退休人員);到了2004年,雖然除醫療以外各行業的生產率都有了很大的提高,工人卻需要平均工作390個小時才能負擔得起已經突破了6200美元的人均醫療費用,換言之,普通的美國人每周如果工作40個小時,從年初要干到三月中旬才能彌補被醫療行業吃掉的那部分勞動果實;按照當前的工資和醫療費用趨勢測算,到2054年普通的美國工人每年要工作2970個小時才能付得起醫療費用(亦即,至少要每天工作8小時,從1月到12月天天工作)42。現在,美國的人均醫療費用已經高達9000美元,1 / 3的人因為看病而破產;恰恰是在私有化政策主導的美國,各種原本不需要的醫療需求被創造出來,而且大量的醫療費用都發生在生命的最后階段,醫療效率極低43。

相較于產權的公有,產權私有化被認為能夠更好地防止腐敗從而提升效率。然而,從公立醫院私有化的實踐來看,因為私有化而產生的醫療腐敗也不在少數,結果導致大量國有資產的流失。“雖然私有化也許使改革后一些小型腐敗問題得以減少,但是它也許會使整個私有化過程中重大腐敗的發生風險增加。”44盡管在國家壟斷的情況下也會發生腐敗行為,但是在出售或出租國有財產的招標或者決策過程中,腐敗的可能性似乎是最大的;至少,沒有足夠的證據證明私有產權更不容易導致腐敗45。

為了防止公立醫院私有化過程中發生腐敗行為,現有的主要方法是進行資產評估和公開拍賣。然而即使如此,對私有化的監管依然十分困難,俄羅斯等國家的經驗顯示,憑借制定規則(如競標資質),拍賣被人為操縱的空間仍然十分巨大46。在中國,相關課題組調研發現,調查的改制醫院當中,86.5%經過了資產評估,但大多為固定資產的評估,流動資產評估較少,土地資產評估更少,只占三分之一;另外,對于醫院而言,對更重要的資產如品牌、商譽、知識產權進行評估的僅占10%;更為嚴重的是,在資產轉移的過程中,有40%的改制醫院實際轉讓價格低于評估價格47。

由此可見,在私有化的過程中常有腐敗行為的發生,在私有化完成之后,腐敗是否就不再發生或較少發生呢?保持產權國有,很可能使資源被轉移或浪費,這取決于經理或總監是否貪贓枉法或能力不足,難以勝任(或兩者都有);但是如果法律監管缺位,私人所有者則可以偷偷地獲取資源甚至公司的所有股權,這使得私有化的結果可能會更糟48。

顯然,產權的私有化并不見得能更有效地防止腐敗,甚至可能造成新的更為嚴重的腐敗。遏制腐敗,最關鍵的不是產權歸誰所有,而是相應的法律監管是否到位。法律監管的形式多種多樣,但是在本質上依然是強調政府的職能。因此,我們可以看到公共服務私有化的理念往往暗含著對政府的兩種相互矛盾的假設:一方面假設政府控制是導致腐敗的根源;另一方面假設在有效的政府管制下,公共服務的私有化將有更高的效率49。然而實際上,在有效監管的情況下,產權的歸屬似乎并不那么重要。

??(三)為什么公立醫院私有化難以提升醫療效率

私有化的一個核心理念是,通過自由的市場競爭和優勝劣汰,只有那些效率高的企業方能存活下來。該理念是建立在完全競爭市場的假設基礎之上的,然而醫療市場在實踐中往往并不符合這種假設。與公立醫院一樣,民營醫院也存在“委托-代理問題”,也可能因為激勵異化或官僚化而降低企業效率。民營醫院表面的效率提升,很可能僅僅是將相應的成本轉嫁給社會(消費者)而已。甚至從某種程度上講,效率提升很可能因為不符合民營醫院的利益而從來就不是其追求的目標。

醫療領域并不存在完全的競爭市場,醫療成本往往也很難隨著醫療供給的增加而降低。一些研究表明,醫院之間的競爭一般表現為醫療設備的競爭,即所謂的“醫武競賽”,這是由醫療衛生領域自身規律所決定的。一方面,由于供需雙方信息嚴重不對稱,供方處于天然的壟斷地位,醫療領域是一個賣方市場,醫院可以采取誘導需求等方法來獲取足夠的收益;另一方面,患者缺乏搜尋最低價格的能力,通常會選擇品牌醫院、名醫和高新設備,結果醫院之間的競爭主要不是表現在價格的競爭,而是醫生技術、設備之間的競賽,而這直接導致整體醫療費用的上漲。事實上,大量所謂的高新技術、先進設施往往是過剩的和不必要的50。醫療市場的不充分在基層衛生服務機構中體現得更為明顯,因為這些機構的利潤不高,其所提供的服務又具有較強的專業性和地域性,很難吸引社會力量來參與競爭;在退出機制上,雖然理論上政府可以淘汰低效的服務機構,但是由于可供重新選擇的服務機構本來就不多,而且更換服務機構會產生不菲的轉換成本,因此在實踐中即使某個醫療服務機構效率不高一般也很難被淘汰51。

一般的經濟理論認為,私有制企業比國有企業更有效率,民營醫院的效率高于公立醫院,一個重要的原因是私有制更具有激勵效應。對于這個邏輯的謬誤,諾貝爾獎得主西蒙(Herbert Simon)曾予以駁斥:大型現代企業都不是由所有者來管理的52。換言之,無論是民營醫院還是公立醫院,往往都存在委托-代理問題。對于醫院所有者的代理人,具體的管理者都存在是否盡職盡責的問題。從這個意義上講,與其說是產權影響效率,還不如說是管理機制影響效率。

我們可以把效率分為“資本效率”和“社會效率”兩個方面,前者是指資本的盈利能力,而后者是指對民眾社會福利增減的評估。客觀而言,多數私有企業的“資本效率”要高于國有企業,但是很難因此得出私有企業的效率高于國有企業的結論。一方面是因為國有企業往往要面對更多的約束,例如更為嚴苛的投資預算53;另一方面,私有企業在提升資本效率的過程中往往將大量的成本轉嫁給社會,從而導致社會效率的降低54。這在醫療領域尤其典型,醫院私有化之后,為了迅速收回投資,往往會提升醫療費用,最終受損的還是患者的利益55。

從根本上講,提升社會效益并不符合民營醫院的利益追求,只有維持較低的社會效益,才能獲得高額的資本效益。因此,民營醫院并不會通過投資電子病歷、慢性病管理來提高醫療服務質量,因為這可能使其面臨破產的風險。“市場機制懲罰的是提高服務質量的醫療機構,犒賞的是不提高服務質量的醫療機構。”56作為美國公立醫院的典范,老兵醫院建立了最完備的電子病歷系統,并且憑借其優秀的慢性病管理而大大降低了患者的醫療成本。這是民營醫院無法做到的,因為這些先期投入的收益至少要等到20年之后才能看得見57。1995年杜克大學醫學中心提出要為充血性心力衰竭患者提供整體性的醫護支持,其采取的措施都成功了,病人得到更加有效的治療,住院人數減少了,住院時間也縮短了。問題是,到2000年,由于住院人數下降以及并發癥減少,醫院年收入下降了37%。其他民營醫院在對肺炎病人實施整體化治療方案后,也發生了類似的情況;除了老兵醫院這一公立醫療系統,在美國醫療行業的諸多領域中,為改善醫療質量而進行的投資幾乎沒有不虧本的58。醫療界最令人沮喪的一個秘密是:“質量越差,收入越高。而通往低品質醫療服務最可靠的道路就是糟糕的信息或者沒有信息。”59

三、公立醫院私有化與醫療公平

公立醫院的市場化改革和產權改革對醫療公平產生了消極的影響。由于醫療費用的快速上漲,醫療排斥效應日益明顯,很多人看不起病,甚至因病致貧。城鄉之間的醫療水平分化也不斷強化,優質的醫療資源都涌向了城市,從而進一步加劇了醫療的社會排斥效應。從根本上講,公立醫院私有化之所以會損害醫療公平,是因為資本具有逐利的天性,私人資本控制的醫療資源更傾向于服務有支付能力的強勢群體;一旦私人資本主導醫療市場,很容易支配政府的醫療政策,嚴重擠壓公立醫院的公益性60。

(一)公立醫院私有化與醫療的可及性

醫療公平首先就體現在醫療的可及性上,即醫療服務的可獲得性。對于普通大眾來說,醫療費用越高,醫療的可及性就越差。公立醫院私有化導致醫療費用不斷上升,嚴重損害了醫療的可及性。在宿遷醫改兩年后,江蘇省衛生廳專門做了一次調研,最終得出的結論是老百姓的醫療費用不僅沒有下降反而上升了61。

從全國人均年衛生支出占人均年收入比重、人均年衛生支出占人均年支出比重的數據來看,1998年—2008年間,無論是在城市還是農村,均有較大幅度的上升,在某種程度上反映了近年來中國醫療費用急劇增長的趨勢(見表1)。有學者研究指出,近年來綜合醫院人均門診和住院費用的增長幅度,都大大高于城鄉人均收入的增長幅度62。

調查顯示,無論是城市還是農村,高漲的醫療費用已經成為住院者對所住醫院最不滿意的一個因素(見表2)。

(二)公立醫院私有化與醫療排斥

無論是私有化還是變相私有化,公立醫院私有化的一個主要后果是醫療費用的迅猛增長,使得越來越多的低收入人群該就診而不能就診、該住院而不能住院、不該出院的提前出院,從而在窮人和富人之間產生了醫療排斥效應。另外,由于市場規律的作用,大量優質的醫療資源都聚集在城市,而鄉村的醫療條件則每況愈下,結果導致城鄉之間的醫療排斥效應。醫療排斥的發生,是醫療不公平的典型體現。

一件偶然的事情,使河南的公立醫院私有化在一夜之間全國“聞名”。2003年11月18日,新鄭市中醫院的幾名醫護人員將一名在車禍中受重傷、無力支付醫療費用的無名病人拋棄,致使這名病人被活活凍死。新鄭市中醫院由于在2000年以1100萬元的價格將醫院66.7%的股份賣給當地的一個企業家而小有名氣。正如該院一位醫生所言,改制后的中醫院“一切向錢看,賠錢的買賣絕對不干”63。為一個不知名且貧困的重病患者進行治療,顯然不符合該醫院的利益。當醫療服務純粹依賴個人的支付能力而獲得時,大量的低收入者將面臨疾病造成的巨大經濟風險,甚至因病致貧或從一開始就放棄治療64。

醫療費用的增長使低收入患者沒錢看病,該就診而不能就診。1993年,我國有1.8%的城市居民和6.7%的農村居民患病后因為經濟困難而未就診;而到了2003年,有20.7%的城市居民和17.7%的農村居民患病后因為經濟困難而未就診。由此可見,由于門診費用的快速增長,初級醫療服務的公平性已經受到嚴重的損害65。

在住院方面,應住院而未住院的比例也非常高,只是相對于門診而言,應住院而未住院的比例近年來有所下降。在1993年,26.2%的城市居民和40.6%的農村居民應住院而未住院;到了2008年,城市居民的比例基本不變為26%,農村居民的比例則降到24.7%66。應住院而未住院比例的下降,可能與近年來國家推行的住院醫保政策有關。

2008年的調查顯示,在應住院而未住院的居民中,有67.5%的城市居民和71.4%的農村居民是因為經濟困難所致(見表3)。由此可見,經濟條件已然成為影響患者在生病時是否選擇住院的首要因素。

然而在住院的病人中,有29.6%的城市病人和39.3%的農村病人在未痊愈之前自己要求提前出院(見表4)。在這些自己要求提前出院的病人中,29.5%的城市病人和36.9%的農村病人是因為經濟困難所致,22.9%的城市病人和18.2%的農村病人是因為住院花費太多所致(見表5)。這兩類原因實際上都是經濟原因,合并來看,共有52.4%的城市病人和55.1%的農村病人是因為經濟原因而選擇提前出院。

在2008年的調查中,有28.4%的城市貧困家庭和37.8%的農村貧困家庭是因為疾病或損傷導致的,分別比2003年高出3.4%和4.4%;2008年,有8.4%的城市貧困家庭和9.7%的農村貧困家庭是因為治療疾病而致貧的(見表6)。由此可見,因為醫療費用的上升所產生的醫療不公平使得越來越多的人陷于貧困之中,最終被排斥于醫療體系之外。

公立醫院私有化所引發的醫療排斥效應不僅發生在富人與窮人之間,也發生在城市與鄉村之間。事實上,這兩者在很大程度上是相互交疊的:多數的富人生活在城市,而多數的窮人生活在鄉村。然而,城鄉關系是一個結構性的要素,會進一步強化階層之間的醫療排斥效應。私人資本具有逐利的天性,而城市的醫療市場和投資環境顯然要優于鄉村。在市場導向之下,醫療資源更傾向于流向大城市和大醫院,為有支付能力的人提供獲利性較強的醫療服務67。除了資本流動的城鄉分化,醫療人才的流動也是如此。市場競爭往往不是導向公平,而是強化各種類型的不平等,強者愈強、弱者愈弱。鄉村在醫療市場的競爭中向來處于弱勢,再加上國家投入的不足,鄉村的醫療條件每況愈下。其結果是,只要稍有技術的醫生都希望到城市的醫院工作,原來在鄉村工作的技術不錯的醫生,也不斷跳槽到城市的醫院,導致鄉村醫療水平進一步下降,甚至不能夠提供一般的醫療服務68。

(三)為什么公立醫院私有化有損醫療公平

公立醫院無論是私有化還是變相私有化往往都會造成醫療費用的上升,影響醫療的可及性。相伴隨的后果是,在窮人與富人之間、鄉村與城市之間產生嚴重的醫療排斥效應,越來越多的低收入群體尤其是農村低收入群體被排斥在安全的醫療保障體系之外。那么,為什么競爭市場和私有產權會損害醫療公平呢?

眾所周知的一個事實是,資本具有逐利的本性。如果資本不逐利,經濟發展和社會創新的動力必然會被削弱。因此,當我們說資本的逐利本性損害了醫療的公平,并不是對資本的道德譴責,而是對資本運行機制的客觀描述。對于私人資本而言,“摘櫻桃”是其追求高額利潤的必然選擇,換言之,為富人而不是窮人提供服務,這在商業上是合理的。對于富人而言,較高的服務成本被認為是可以接受的,而對于窮人而言,則往往負擔不起這些服務。“私有化會將社會分成‘有’與‘沒有’兩個群體,兩個群體享用的服務或者服務的質量有著很大的差別。在很多情形中,私有化之后窮人不得不花去其收入中高得多的比例來滿足這種‘基本需求’”69。

自由市場也有自己的屬性,即資源的富集效應。通過市場的分配機制,稀缺的資源往往是根據支付能力而不是實際需求來配置的。在不受外力干預的情況下,支付能力越高的人能夠在市場中占有越多的資源,比如好的醫療服務,而支付能力低的人,則往往缺醫少藥,甚至看不起病。贊比亞的醫療改革就是典型,雖然市場實現了自由化并且成立了許多私營的醫療保健服務機構,但是它只對極少數富裕或特權階層有利,大多數人的醫療條件持續惡化,因為“私營者存在的理由是為了賺取利潤,而沒有義務或責任來滿足窮人以及農村人口的需求”70。從中國改革開放以來所推行的公立醫院私有化實踐效果來看,經濟增長并不會自動保障所有人都獲得良好的衛生保健,“不論市場的力量如何強大,也無法解決醫療資源分配不公平問題和患者、保險人以及醫院之間的信息不對稱問題”71。

私人資本與自由市場相結合,前者的逐利本性和后者的富集效應一拍即合,雙方得以相互強化。其后果不僅是私人資本借助市場機制將優質的醫療資源提供給有支付能力的社會階層,而且它們將聯手抬高醫療費用,從而盡可能擴大資本利潤。沒有支付能力的窮人,則被排斥在醫療服務體系之外。由此可見,“依賴自由市場經濟來籌措資金和提供醫療服務將不可避免地導致窮人以及弱勢群體對公共衛生服務使用的減少”72。

在大量的公共產品中,醫療服務是非常重要和特殊的一種。說其重要,是因為每個人都可能面臨疾病痛苦而需要救治;說其特殊,是因為弱勢人群很有可能因為市場機制而被排斥在醫療服務體系之外。從這個意義上講,政府的合理干預就顯得非常重要。在醫療服務中,政府的作用是實現再分配的功能,弱化醫療排斥效應,從而保障弱勢群體的利益。

令人憂慮的是,在公立醫院私有化的改革進程中,政府的再分配功能很容易被削弱。私人資本只關注有利可圖或者有潛在利益的業務和企業,因此,這些業務和企業最有可能被私有化。結果,只有那些無利或微利的業務和企業繼續掌管在政府手中,導致公有部門的績效越來越差。這一后果一方面繼續成為私有化主張者聲稱私有化效率更高的證據,另一方面卻使得公眾利益淪為犧牲品而政府卻無能為力73。

因為私有化使得優質的業務和企業都集中到私人資本的手中,政府不可能像以前那樣在提供服務時使用“橫向補貼”。例如,歐洲城市以前會通過用盈利的電力網或水務中所得的收入來對其公共交通系統進行常規補貼,國家電話服務對郵政系統提供公共補貼,盈利的國有企業對醫療、教育和福利進行補貼,而私有化則停止了這種橫向補貼,只能由政府用其不多的資源來為窮人提供服務,或者對企業進行補貼使其愿意提供可盈利的公共服務。私有化確實讓一小部分人大大獲利,但問題是,“為何要利用稀缺的政府資源來保證私營獲利?”74

私有化不僅導致政府喪失對優質資源的控制和進行橫向補貼的能力,還可能導致公立醫院體系在服務供給能力上的萎縮,從而進一步弱化公立醫院的公益性。為了推動私人資本投資醫療,政府往往承諾為非營利性私人醫院提供政策、資金、稅收等方面的扶持,而私人醫院一般都不會以公益性為其基本目標。因此,民營醫院的盲目擴張最終往往會損害公眾的利益75。以德國的公立醫院私有化為例,稅收減免和財政補貼政策在激勵非公醫院發展方面似乎起了作用,但是“財政資源總量基本是確定的,對私營醫院補充額度的增加,必然降低對公營機構的補充,財政資源分配和政府補貼的下降使原有的公立醫院體系也開始縮減服務水平”,最終導致“公共醫療服務水平和質量的下降”。76著名醫療衛生專家蕭慶倫認為,如果私立醫院的診療人數占比升至20%,將加劇醫療服務領域的貧富分化,因此對公立醫院私有化需要嚴加管控77。

醫療衛生的私有化,不僅弱化了政府再分配的能力,而且政府本身也很容易被資本和市場所俘獲,形成利益聯盟,使醫療不公平日益固化。對美國醫院自主化和私有化的研究表明,其醫療服務的公平性已大幅度下降。最近幾年,美國政府嘗試重新加大對私營醫院的控制力度,但是因為牽涉到私營醫院所有人和高級醫院專業人員的經濟利益,遭到這些人員的強烈反對而使得政府的改革寸步難行78。利用政治關系、行賄等手段,私人公司常常能夠要求政府制定出符合他們利益的相關政策,甚至,私營公司會通過威脅終止供應合同來“勒索”政府。表面看來,私有化是將經營風險轉移給市場,然而在實踐中,私有化合同往往包含有回報率的保證,“進入不確定經濟環境中的公司通常會要求免受市值與地方需求波動的影響”79。受制于這些合同要求,政府不僅無法將經營風險外部化,反而要承擔不因自己經營而發生的市場風險,而這些風險最終必然會轉移到納稅人身上。

四、結論

公立醫院私有化不僅沒能有效提升醫療效率和公平,反而強化了醫療排斥效應,引發大量的醫患糾紛。因此,本文的第一個結論是:公立醫院的私有化不應輕易推行。已有研究表明,維持醫療服務的公益性,需要強有力的政府干預,而對于政府而言,控制醫院的產權是推行醫療政策最為有效的手段。醫療改革應當強化政府合理干預的能力而不是相反,保持產權控制是一個重要的方法,這是本文的第二個結論。

(一)消除公立醫院私有化的產權幻覺

從20世紀八九十年代開始,新自由主義思潮在歐美興起,借由世界銀行、國際貨幣基金組織等機構的倡導推動,很快就盛行于發展中國家,成為它們開展各項改革的指導思想。作為新自由主義的核心理念之一,私有化被認為是破除公共部門效率低下、特權橫行等弊病的良藥。除了一般的經濟領域,私有化也深深地嵌入到大量民生事業的改革進程之中,包括醫療衛生、教育、公共住房等。在中國的醫療衛生領域,近年來的改革幾乎都是針對公立醫院而開展的,其中一個重要的舉措就是私有化。

如果我們仔細考察產權的變革歷史,會發現私有化所倡導的價值目標與此前的國有化何其相似。二戰之后,百廢待興,為了推動各種產業的快速發展,國有化成為當時改革的主導思想。國有化的倡導者相信,只有將社會資源聚集起來,由政府統一支配,才能最大限度地實現資源的有效利用,并且確保資源配置過程中的公平性。幾十年過去,基于同樣的理由,人們卻開始推崇私有化的改革,并且很快就滲透到民生事業領域80。產權結構的變化,在一定程度上適應了經濟社會的發展變化81。如果說二戰后的國有化方案對民生事業的發展非常有利,而私有化方案對一般的市場經濟發展也有推動作用,那么國有化方案在一般市場經濟領域的影響與私有化方案在民生事業領域的影響可能同樣糟糕。考察這一段歷史,也許能夠給我們這樣的啟示:絕對主義的產權改革方案,無論是全盤國有化還是全盤私有化都是需要警惕的產權幻覺。

世界銀行指出,很多國家之所以不愿意開展公立醫院私有化是因為:第一,私有化很容易引發民眾對政府的批評,政府如果不能履行提供衛生保健福利的義務,會存在政治風險;第二,由于醫院需要實現就醫公平、保證臨床服務質量、提高病患對服務質量的滿意度和實現高效的目標,一些政府擔心民營醫院可能會忽視這些目標;第三,很多國家的公立醫院存在大量的雇員,公共事業部門龐大的工會不愿面對醫療人員減少的風險,或者擔心私有化可能危及員工工作的穩定性和退休金82。實際上還有一個根本性的擔憂使得多數國家的民眾對私有化運動持反對態度,即私有化的一個基本動因是特殊利益,“私有化能為一小撮人創造一筆極大的財富”83,而普通大眾則往往處于利益受損的境地。

大量國家的公立醫院私有化實踐都沒有取得預期的良好效果,很多證據表明,從私有化中獲益的主要是私人資本,它們“很樂意免費或者以低價得到價值不菲的儀器和場地”84;政府雖然在短期內緩解了財政壓力,但是這個扔出去的包袱最終還會踢到政府身上;而大多數低收入的病人則在高漲的醫療費用和分布嚴重不均衡的醫療資源下成為純粹的受害者。在資本的逐利天性和市場的富集效應共同推動下,醫療排斥效應在階層之間和城鄉之間日益強化,而政府因為喪失控制權而只能依賴于資本和市場,成為后者的俘獲物。

公立醫院私有化的產權幻覺之所以破滅,是因為私有化不符合醫療服務的屬性。即使私有化對于一般市場經濟有提高效率的功能,也很難將其普遍適用于所有領域,尤其是民生事業領域。過度私有化,“有可能使我們超越合理的界限而導致不良后果,這些不良后果甚至蓋過了許多私有化形式所帶來的無可否認的好處”85。醫療服務因為需要較高的專業知識,使得醫患之間始終存在信息不對稱。利用信息的優勢以及病人對生命健康的重視,如果缺乏有效的監管,醫院和醫生很容易通過誘導過度醫療而獲益。換言之,醫療服務的屬性決定其市場競爭是不充分的,私有化只會增加政府的監管難度進而強化醫療服務的排斥效應。

(二)產權是政府維持醫療公益性的重要手段

由于醫療衛生領域存在嚴重的信息不對稱等問題,如果政府疏于干預,很容易導致醫療不公平的后果,進而損害社會整體的健康水平。因此,醫療衛生是需要政府嚴格監管的重要領域之一。政府監管的方式多種多樣,如市場準入控制、藥品價格控制等。然而在多數情況下,產權依然是政府干預醫療衛生的最重要通道。作為醫院的所有者,政府的干預往往能夠起到立竿見影的效果。然而對于民營醫院,出于醫療公平的政府干預則往往難以奏效,是因為這種干預與資本逐利的本性不相吻合。當然,這樣說并不意味著只要醫院是政府所有的,必然就會受到合理有效的干預,這還涉及政府職責履行的問題。如果政府不盡責,那么即使是公立醫院也可能出現醫療排斥效應。只能說,產權的政府所有能夠為政府的醫療干預提供一個通道。

政府對醫療衛生的干預,主要是通過醫療政策的執行來實現的,因此,醫療政策的執行情況往往就能體現出政府干預是否有效。從這個意義上講,公立醫院的產權是政府最為重要的政策工具,“政府牢牢掌握對醫院的產權,是貫徹改革意志和調控公立醫院行為的基礎”86。比如鼓勵醫療資源下沉的政策,政府可以要求公立醫院必須選派優秀的醫生到基層診療,而對于民營醫院則難以強作要求。而且,在抵御重大疾病疫情、災區救治、對外醫療援助等方面,往往也是公立醫院承擔了大部分的工作。因此,在確保醫療衛生公益性方面,產權制度對于醫療衛生政策的執行具有重要的保障作用。

隨著經濟社會的發展,各個領域都很容易出現既得利益集團,醫療領域也不例外。醫療衛生領域的醫藥結盟、醫療資源在少數大型醫院聚集、醫療資源主要服務于少數特權階層等現象,無論在民營醫院還是公立醫院都可能出現。因此,需要對醫療衛生系統進行與時俱進的改革,換言之,需要在醫療衛生領域建立糾錯更新的機制。從實踐經驗來看,產權制度在醫療改革進程中發揮了重要的作用。以美國為例,早前人們對政府經營的老兵醫院非常不滿,因為這些醫院提供的醫療服務相當糟糕。然而一旦政府意識到這個問題并決心進行改革,老兵醫院系統頓時煥然一新,成為全美效率最高、醫療費用最低、醫患關系最好的醫院。改革之所以有效,是因為政府可以在老兵醫院進行信息化建設和慢性病的終身管理,這在民營醫院是難以想象的87。與此相反,美國政府試圖在更大范圍內推行旨在降低巨額醫療費用的改革,則因為民營醫院所有權人的反對而擱淺。再看新加坡的醫療改革,在保證政府對醫院產權所有的基礎上,通過一系列的政策工具,實現了對醫療領域各種激勵機制的重組,達到了良好的效果。這些經驗表明,對于醫療服務這個天然存在市場失靈的領域,要實現醫療資源的合理配置,“政府應在保持公有產權和必要財政投入的基礎上,合理運用各種政策工具”88。

有趣的是,如果我們觀察全球企業私有化改革的實踐浪潮,很多國家并沒有將產權完全交給私人,而是通過表決權(voting rights)和黃金股(golden shares)等制度設置保留了對私有化企業的最終控制權。所謂黃金股,實際上就是私有化企業中政府特權和法令約束的集合,例如由政府任命企業董事會成員的權力89。黃金股的存在,意味著對于國家而言,產權始終是政策執行和監管的一個重要渠道,即使在私有化改革中,政府也不會完全放棄對關涉國計民生的企業的控制。據調查,1996年,16個國家(奧地利、比利時、丹麥、芬蘭、法國、德國、希臘、愛爾蘭、意大利、荷蘭、挪威、葡萄牙、西班牙、瑞典、土耳其、英國)的118家私有化企業中,有70.9%的企業存在政府控制或黃金股權;這種情況在一些關鍵部門尤為普遍,比如國防(100%的私有化企業均有黃金股)、通信(83%)、石油和天然氣(62%)、公共事業(64%)、交通(40%);到了2000年,這118家私有化企業中,仍有64.9%的企業存在政府控制或黃金股權90。

鑒于醫療服務的屬性,需要對其進行有效的監管方能維持其公益屬性。監管可以從三個方面展開,一是政府的監管,二是行業協會的監管,三是社會的監管。社會的監管非常重要,但是因為醫患之間嚴重的信息不對稱,普通個人實際上很難對醫療服務起到有效的制約。行業協會也是重要的監督主體,因為具備專業性,通過行業協會的自律,能夠在一定程度上規范醫療服務的行為。然而,如何確保行業協會能將公益性而不是行業自身的利益作為指導原則,則依然需要政府的介入。從這個意義上講,對特殊行業的有效監管,實際上是政府應盡的職責。

政府在履行醫療監管職責的過程中,通過產權來實現合理控制是一個行之有效的手段。國外研究表明,公立醫院是一種寶貴的政府工具,如果運用得當,可以在很大程度上控制醫療費用增長、保證醫療服務的可及性91。國際經驗表明,在發展中國家,政府通過舉辦公立醫院提供服務是低成本且有效的醫療保障方式;而在發達國家,公立醫院占比較高的英國在醫療費用上要低于美國,且醫療的公平性和醫療效果也顯著好于美國92。從合理的目標設定來看,公立醫院不以營利為目的,這是政府舉辦醫院的合法性基礎。基于這種公益性,公立醫院更容易接受政府關于醫療公平的要求。營利性的民營醫院自然是以擴大利潤為宗旨,而非營利性的民營醫院也同樣追求利潤的最大化,只是這些利潤僅能作為醫院發展所用而已。因此,民營醫院的盈利目標與醫療的公益性之間始終存在張力。

這樣說并不意味著民營醫院沒有存在的合理性,從物品屬性出發,醫療服務作為一種準公共物品也可以由市場來供給。特別是對于一些營利性的高端醫療服務,完全可以由民營醫院來提供,從而滿足社會多元化的醫療需求。但是,如果絕大多數的醫院都是民營醫院,那么營利性的訴求自然會壟斷整個醫療行業,推動醫療費用的上漲。而且,因為政府只能依賴民營醫院,需要對民營醫院進行相應的補貼使其提供基本醫療服務,結果必然會削弱政府對公立醫院的扶持,使得政府進行醫療監管的能力大為弱化。

在中國,雖然公立醫院的數量和診療量一直在下降,但是依然占有較大的比重。因此,強調產權對于政府進行醫療監管的重要性,并不是要將所有的醫院都國有化或者建更多的公立醫院,而是把當前的公立醫院辦好,使其能夠在政府的有效監管之下提供基本醫療服務。概言之,政府掌握一大部分醫院的產權對于實現整體醫療服務的公益性非常重要,而從滿足社會對醫療服務多樣性的需求來看,可以多建立民營醫院而不是將公立醫院私有化。創業精神和新生的私有企業而不是簡單將國有企業私有化,才是活躍市場經濟的根本93。需要強調的是,無論是保留公有還是主張私有,都只是一種方法而不是目的,改革者不應本末倒置94。

*本文是教育部哲學社會科學研究重大課題攻關項目“我國社會治理體系構建及其運行機制研究”(項目編號:16JZD026)的階段性成果。感謝鄭永年、祁冬濤、王歐等師友及匿名評審專家的修改建議。文責自負。

【注釋】①[匈]雅諾什·科爾奈、[美]溫笙和:《轉軌中的福利、選擇和一致性——東歐國家衛生部門改革》,羅淑錦譯,北京:中信出版社2003年版,第2頁。

②張濱、胡亞林:《公立醫院改制模式探討》,載《中國衛生法制》2010年第1期。

③國務院辦公廳:《關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務的通知》(國辦發〔2014〕24號)。

④國家衛生和計劃生育委員會(編):《2013中國衛生和計劃生育統計年鑒》,北京:中國協和醫科大學出版社2013年版。

⑤顧昕:《走向有管理的市場化:中國醫療體制改革的戰略性選擇》,載《經濟社會體制比較》2005年第6期。

⑥世界銀行東亞與太平洋地區衛生、人口和營養部門:《如何解決中國公立醫院系統存在的問題(中國衛生政策報告二)》,2010年,第57頁。

⑦[美]約瑟夫·斯蒂格利茨:《新自由主義的終結?》,愛思想網站,http://www.aisixiang.com/data/19773.html,2014年10月20日訪問。

⑧周其仁:《宿遷醫改的普遍意義》,載《經濟觀察報》2007年9月3日。

⑨世界銀行東亞與太平洋地區衛生、人口和營養部門:《如何解決中國公立醫院系統存在的問題(中國衛生政策報告二)》,第59頁;左青林:《衛生部“摸底”公立醫院改制:轉讓價低于評估價》,載《21世紀經濟報道》2007年4月13日,第5版。

⑩中共中央、國務院:《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)。

11國務院:《關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知》(國發〔2009〕12號)。

12衛生部、中央編辦、國家發展改革委、財政部、人力資源社會保障部:《關于公立醫院改革試點的指導意見》(衛醫管發〔2010〕20號)。

13廣東省人民政府辦公廳:《關于加快廣東省民營醫療機構發展的意見》(粵府辦〔2009〕127號)。

14劉薇:《“賣光”醫院十年后,宿遷為何重建公立醫院》,載《南方周末》2015年3月5日。

15《菏澤醫改迷途 公立醫院半年全賣光一個月又收回》,載《經濟觀察報》2005年10月29日,轉引自新浪網,http://finance.sina.com.cn/chanjing/b/20051029/11222077

469.shtml,2014年8月7日訪問。

16和經緯:《中國城市公立醫院民營化的政治經濟學邏輯》,載《中國行政管理》2010年第4期,第117—121頁。

17北京大學中國經濟研究中心醫療衛生改革課題組:《江蘇省宿遷地區醫改調研報告》,2006年。

18《菏澤醫改迷途 公立醫院半年全賣光一個月又收回》。

19《全國第一家公立醫院股份制改革:“一賣了之”?》,福州新聞網,http://news.fznews.com.cn/sdbd/2006-10-9/2006109PJtVIwP3FF85126.shtml,2014年8月7日訪問。

20資料來源于筆者2014年9月18日在山東的調研筆記。

21 [美]熱拉爾·羅蘭(主編):《私有化:成功與失敗》,張宏勝等譯,北京:中國人民大學出版社2011年版,第44頁。

22樊鵬:《公共服務體系“非公化”須謹慎——基于德國醫院體系改革成效的經驗分析》,載《經濟社會體制比較》2013年第3期,第125—137頁。

23石光、謝欣、邱亭林:《公立醫院改制的動力、特點與相關政策》,載《中國衛生資源》2004年第6期,第267—269頁。

24莊一強(主編)、王培舟(副主編):《中國民營醫院發展報告(2014)》,北京:社會科學文獻出版社2014年版。

25北京大學中國經濟研究中心醫療衛生改革課題組:《江蘇省宿遷地區醫改調研報告》。

26《公立醫院私有化時機成熟了嗎?》,搜錢網,http://www.souqian.com/infor/34960.html,2014年8月7日訪問。

27[美]熱拉爾·羅蘭(主編):《私有化:成功與失敗》,第3頁。

28李玲、江宇:《關于公立醫院改革的幾個問題》,載《國家行政學院學報》2010年第4期,第107—110頁。

29封進、余央央:《醫療領域所有制和市場競爭效果的研究評述》,載《中國衛生政策研究》2009年第9期,第33—39頁。

30李玲、曾毅:《中國公立醫院私有化行不通》,首席醫學網,http://journal.9med.net/html/qikan/yyglyyfyxwsx/yyldjcck/2004224/wz/20080901052522530_79588.html,2014年8月7日訪問。

31 [德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編):《私有化的局限》,王小衛、周纓譯,上海人民出版社2006年版,第208頁。

32樊鵬:《公共服務體系“非公化”須謹慎——基于德國醫院體系改革成效的經驗分析》,第125—137頁。

33世界銀行:《讓服務惠及窮人(2014世界發展報告)》,北京:中國財政經濟出版社2004年版,第8章。

34Bermardo Bortolotti and Mara Faccio, 2004, “Reluctant Privatization,” Fondazione Eni Enrico Mattei Working Paper, 2004, p. 130.

35[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編):《私有化的局限》,第405頁。

36Rowan Miranda, “Privatization and the Budget-Maximizing Bureaucrat,” Public Productivity and Management Review, Vol. 17, No. 4 (1994), pp. 355-369; John A. Rehfuss, Contracting out in Government: A Guide to Working with Outside Contractors to Supply Public Services, San Francisco, CA: Jossey-Bass, 1989, p. 201.

37Paul Buchheit, “8 Ways Privatization Has Brought Pain and Misery to American Life,” AlterNet, https://www.alternet.org/hard-times-usa/8-ways-privatization-has-brought-pain-and-misery-american-life.

38《菏澤醫改迷途 公立醫院半年全賣光一個月又收回》。

39《菏澤醫改迷途 公立醫院半年全賣光一個月又收回》。

40[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編):《私有化的局限》,第406頁。

41[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編):《私有化的局限》,第347頁。

42[美]菲利普·朗曼:《最好的醫療模式:公立醫院改革的美國版解決方案》,李玲、徐進譯,北京大學出版社2011年版,第9頁。

43李玲:《民間資本引入公立醫院是國際笑話》,觀察者網,http://www.guancha.cn/liling2/2014_11_26_301618.

shtml,2018年1月22日訪問。

44[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編):《私有化的局限》,第402—403頁。

45[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編):《私有化的局限》,第539頁。

46[美]熱拉爾·羅蘭(主編):《私有化:成功與失敗》,第2頁。

47左青林:《衛生部“摸底”公立醫院改制:轉讓價低于評估價》,第5版。

48[美]熱拉爾·羅蘭(主編):《私有化:成功與失敗》,第117頁。

49[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編):《私有化的局限》,第353—354頁。

50北京大學中國經濟研究中心醫療衛生改革課題組:《江蘇省宿遷地區醫改調研報告》。

51黃麗華:《公共服務合同制供給的制度變遷——廣州市政府購買社區衛生服務案例研究》,載《探求》2011年第3期,第74—84頁。

52Herbert A. Simon, 1991, “Organizations and Markets,” Journal of Economic Perspectives, Vol. 5, No. 2 (1991), pp. 25-44.

53 [美]熱拉爾·羅蘭(主編):《私有化:成功與失敗》,第5—6頁。

54[美]熱拉爾·羅蘭(主編):《私有化:成功與失敗》,第8、198頁。

55祁紅濤:《公立醫院產權改革探索》,載《社會科學家》2013年第10期,第40—43頁。

56 [美]菲利普·朗曼:《最好的醫療模式:公立醫院改革的美國版解決方案》,第119頁。

57[美]菲利普·朗曼:《最好的醫療模式:公立醫院改革的美國版解決方案》,第90—91頁。

58 [美]菲利普·朗曼:《最好的醫療模式:公立醫院改革的美國版解決方案》,第92—93頁。

59J. D. Kleinke, “Dot-Gov: Market Failure and Creation of a National Health Information Technology System,” Health Affairs, Vol. 24, No. 5 (2005), pp. 1246-1262.

60所謂公立醫院的公益性,是指公立醫院為民眾平等地提供公共衛生服務和基本醫療服務,亦即,在保證質量的前提下,向社會平等地提供疾病預防、保健、醫學科研和醫學教育等公共衛生服務,向貧困人口提供免費或低收費的基本醫療服務等。參見[美]保羅·薩繆爾森、威廉·諾德豪斯:《經濟學》,蕭琛譯,北京:人民郵電出版社2008年版,第22 —28頁。

61北京大學中國經濟研究中心醫療衛生改革課題組:《江蘇省宿遷地區醫改調研報告》。

62顧昕:《走向有管理的市場化:中國醫療體制改革的戰略性選擇》,第18—29頁。

63《全國第一家公立醫院股份制改革:“一賣了之”?》,福州新聞網,http://news.fznews.com.cn/sdbd/2006-10-9/2006109PJtVIwP3FF85126.shtml,2014年8月7日訪問。

64王紹光:《政策導向、汲取能力與衛生公平》,載《中國社會科學》2005年第6期,第101—120頁。

65顧昕:《走向有管理的市場化:中國醫療體制改革的戰略性選擇》,第18—29頁。

66衛生部統計信息中心(編):《2008中國衛生服務調查研究:第四次家庭健康詢問調查分析報告》,北京:中國協和醫科大學出版社2008年版,第46頁。

67封進、余央央:《醫療領域所有制和市場競爭效果的研究評述》,第33—39頁。

68北京大學中國經濟研究中心醫療衛生改革課題組:《江蘇省宿遷地區醫改調研報告》。

69[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編):《私有化的局限》,第536頁。

70[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編):《私有化的局限》,第210頁。

71王紹光:《政策導向、汲取能力與衛生公平》,第101—120頁。

72王紹光:《政策導向、汲取能力與衛生公平》,第101—120頁。

73[美]熱拉爾·羅蘭(主編):《私有化:成功與失敗》,第191頁。

74[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編):《私有化的局限》,第537頁。

75莊一強(主編)、王培舟(副主編):《中國民營醫院發展報告(2014)》。

76樊鵬:《公共服務體系“非公化”須謹慎——基于德國醫院體系改革成效的經驗分析》,第125—137頁。

77蕭慶倫:《醫療私有化只會更糟》,觀察者網,http://www.guancha.cn/xiaoqinglun/2014_10_29_280780_s.shtml,2018年1月22日訪問。

78世界銀行東亞與太平洋地區衛生、人口和營養部門:《如何解決中國公立醫院系統存在的問題(中國衛生政策報告二)》,第53—54頁。

79[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編):《私有化的局限》,第538頁。

80[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編):《私有化的局限》,第6頁。

81張暉:《轉軌中自然壟斷行業所有制模式選擇與績效研究——競爭、所有制與激勵機制選擇》,載《產業經濟研究》2006年第5期,第21—32頁。

82世界銀行東亞與太平洋地區衛生、人口和營養部門:《如何解決中國公立醫院系統存在的問題(中國衛生政策報告二)》,第45頁。

83[美]熱拉爾·羅蘭(主編):《私有化:成功與失敗》,第3頁。

84[匈]雅諾什·科爾奈、[美]溫笙和:《轉軌中的福利、選擇和一致性——東歐國家衛生部門改革》,第202頁。

85[德]魏伯樂、[美]奧蘭·楊、[瑞士]馬賽厄斯·芬格(主編):《私有化的局限》,第4頁。

86和經緯:《“醫改”的政策學習與政策工具——中國公立醫院改革與新加坡經驗》,載《東南學術》2010年第3期,第44—52頁。

87[美]菲利普·朗曼:《最好的醫療模式:公立醫院改革的美國版解決方案》,第60頁。

88和經緯:《“醫改”的政策學習與政策工具——中國公立醫院改革與新加坡經驗》,第44—52頁。

89黃金股所包含的特權還包括對私有化企業獲取相應利益表示同意或否定的權力、批準子公司交易或企業解散、所有權限制等。參見[美]熱拉爾·羅蘭(主編):《私有化:成功與失敗》,第63—64頁。

90[美]熱拉爾·羅蘭(主編):《私有化:成功與失敗》,第63—64頁。

91M. Ramesh, “Automoy and Control in Public Hospital Reforms in Singapore,” American Review of Public Administration,Vol. 38, No. 1 (2008), pp. 62-79; M. Ramesh and X. Wu, “Realigning Public-Private Mix in Healthcare: Comparative Health Policies in Southeast Asia,” Pacific Review, Vol. 21, No. 2 (2008), pp. 171-187; X. Wu and M. Ramesh, “Health Care Reforms in Developing Asia: Propositions and Realities,” Development & Change, Vol. 40, No. 3(2009), pp. 531-549.

92李玲:《讓公立醫院回歸社會公益的軌道》,載《求是》2008年第7期,第56—58頁。

93[美]熱拉爾·羅蘭(主編):《私有化:成功與失敗》,第3頁。

94[匈]雅諾什·科爾奈、[美]溫笙和:《轉軌中的福利、選擇和一致性——東歐國家衛生部門改革》,第27頁。

歡迎發表評論!

乒乓球排名